■【서식 1】
『지역상생형 격차완화 지원사업(건강검진)』 참여 신청서
접수번호								접수일자
1. 사업장 정보
사업장명							대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)							총 신청인원						명
사업장 소재지
2. 건강검진 지원 신청 인원(기업당 최대 10명 지원가능)
순번	성명		주민등록번호			휴대전화번호					종합형 or MRI형 선택
지원금 지급액 합계											원
3. 담당자 정보
담당자성명							전화번호
담당자직위							이메일
위와 같이 □지역상생형 격차완화 지원사업(건강검진)□ 참여를 신청합니다.
2026년 월 일
					신청인 (대표자)									(서명 또는 인)
인천상공회의소 회장 귀하
첨부서류		건강검진 예약 양식 1부. 끝.

■ 【서식 2】

기업정보 이용 및 사업 참여, 청렴이행 확약 등 동의서 (기업용)

신 청 기 업	기업명		사업자등록번호
	대표자명		기업형태	개인 법인
	실무담당자	(직위: )	담당자 전화번호

1. 개인정보의 수집 · 이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 지역상생형 격차 완화 지원사업 : 접수/심사/지원 등 • 지역상생형 격차 완화 지원사업 : 지원사항 및 사후관리, 변경사항 관리 등
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 연락처, 계좌번호(은행), 사업장명, 사업자등록번호, 소재지, 4대 보험 가입현황, 공장등록증, 사업자등록증, 기타 각종 증빙서류 등 지역상생형 격차 완화 지원사업의 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보 등
보유·이용 기간	지역상생형 격차 완화 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부 권리	인천상공회의소는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 인천시, 고용노동부의 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	지역상생형 격차 완화 지원사업 선정 및 참여기업 지원금 지급/관리, 설문 조사, 기타 본 사업과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	인천광역시, 고용노동부, 한국고용정보원, 인천상공회의소 등 업무 관련 기관 등
제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 연락처, 계좌번호(은행), 사업장명, 사업자등록번호, 소재지, 4대 보험 가입현황, 공장등록증, 사업자등록증, 기타 각종 증빙서류 등 지역상생형 격차 완화 지원사업 지원을 목적으로 한 사업체 및 신청과 관련된 정보
보유·이용 기간	지역상생형 격차 완화 지원사업 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용
보유·이용 근거	개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부 권리	인천상공회의소는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.
- 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

3. 청렴이행 및 사업 참여에 대한 확약

· 당사(대표자, 실무담당자)는「지역상생형 격차 완화 지원사업」지원 대상으로 선정될 시, 관련 법령 및 규정 등을 준수하며 본 사업에 적극 참여하겠습니다.

· 인천상공회의소가 시행하는「지역상생형 격차 완화 지원사업」에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 심사와 객관적 절차에 따른 선정 및 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 당 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

또한, 사업을 신청함에 있어 동일·유사분야 지원을 받고 있는 경우, 중복지원이 불가함을 확인하며 부정한 방법으로 지원을 받는 등 당사의 귀책사유로 인해 지원 조건을 충족시키지 못할 경우 지원금 지원 불가 및 환수 조치에 이의를 제기하지 않음을 확약합니다.

- 청렴이행 및 사업참여 확약 (미확약시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)

확약함        확약하지 않음

4. 제외기업 해당여부 확인

당사(대표자, 실무담당자)는「지역상생형 격차 완화 지원사업」지원 제외기업에 해당하는 사안이 없음을 확인합니다.

※(제외기업 기준 확인) 환경오염, 부당노동행위, 불법행위, 민원야기 등 사회적 물의 기업에 해당하는 바가 없음을 확인하며, 문제시 지원결정 취소 및 지원금을 환수할 수 있음을 확인하였습니다.

- 제외기업 해당여부 확인(미 확인시 해당사업에 참여할 수 없습니다.)

확인함       확인하지 않음

2026 년     월      일

업체명 :

대표자 :                 (서명 또는 인)

인천상공회의소 회장 귀하

■ 【서식 3】

개인정보 수집･이용･제공 및

고유식별정보 처리에 관한 동의서(개인용)

협력사명 :

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

『지역상생형 격차 완화 지원사업』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집∙이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보의 수집∙이용 목적 : 『지역상생형 격차 완화 지원사업』 의 지원대상 요건 심사, 사업 참여자의 사업참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 재정지원 일자리 사업의 중복∙반복 참여 확인, 고용보험 이력 조회, 지역주도 이중구조 개선지원 사업 실적∙성과평가, 인천상공회의소 회원 서비스 제공을 위한 회원가입 및 정보 등록, 데이터·통계 활용, 회원 서비스 안내, 만족도 조사, 사후관리 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, (휴대)전화번호, 성별, 거주지(시도), 최종학력, 사업자등록번호, 이메일, 기업명, 소속 및 직위, 은행 계좌번호 등을 포함한 신청서/제출서류 등	전산망에서 수집 및 계속 관리 (별도 암호화 처리)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

『지역상생형 격차 완화 지원사업』 신청과 관련하여 위 개인정보 수집∙이용과 동법에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공 및 고유식별정보의 처리를 하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조 및 제23조, 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ 개인정보를 제공받는 자 : 중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관∙단체, 노사발전재단, 인천상공회의소

ㅇ 개인정보를 제공하는 목적 : 『지역상생형 격차 완화 지원사업』 신청자의 지원대상 요건 심사 등에 활용, 재정지원일자리 사업 참여자의 사업 참여 이력관리 및 정보전산망 등을 이용한 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 대상자 선정과 관리, 재정지원 일자리사업의 중복∙반복 참여 확인, 지역상생형 격차 완화 지원사업 실적∙성과평가 등에 활용

ㅇ 수집∙이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	성명, 주민등록번호, 성별, 거주지(시도), 최종학력 (휴대)전화번호, 은행 계좌번호, 이메일, 기업명, 참여기간, 소속 및 지위, 사업자등록번호등	수행기관	중앙부처, 지방자치단체 및 관련 기관·단체, 노사발전재단, 인천상공회의소
		사업종료일로부터 5년	전산망에서 수집 및 계속 관리(별도 암호화 처리)

3. 개인정보 목적 외 사용 금지

고용노동부, 해당 자치단체 및 수행기관(관련 기관·단체 포함)은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 목적 외의 용도로 사용하지 않으며, 개인 정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 제공한 개인정보의 열람 및 수정을 신청할 수 있습니다.

※ 귀하는 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여기업에 대한 『지역상생형 격차 완화 지원사업』 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

[고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란]
순번	성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월     일

인천상공회의소 회장

귀하

■【서식 4】
『지역상생형 격차완화 지원사업(건강검진)』 지원금 지급신청서
접수번호										접수일자
1. 사업장 정보
사업장명									대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)									총 신청인원						( )명
사업장 소재지
담당자					성명									직위
					전화번호									이메일
2. 지원금 지급 신청 내용
순번	성명		주민등록번호				전화번호					은행				계좌번호(본인계좌만 가능)
1	홍길동
총 지급인원				( )명			지원금 신청 금액 합계									( )원
위와 같이 □지역상생형 격차완화 지원사업(건강검진)□ 지원금을 신청합니다.
2026년 월 일
						신청인 (대표자)											(서명 또는 인)
인천상공회의소 회장 귀하
첨부서류		[서식5]결제 영수증 증빙 서류 1부. 끝.

■【서식 5】

결제 영수증 증빙	성 명
	검 진 일	2026. . .
	지출금액	원

지출내용	건강검진 지원 비용
영수증 부착